tsj.gov.ve, Sala Político Administrativa
Sentencia sobre la negativa a dar cobertura a tratamiento post-operatorio de «Planes de Salud Médica Prepagada«; obligación a las aseguradoras y demás prestadoras de servicios de asistencia médica de redactar sus contratos «en forma clara y precisa»; Alegatos de preexistencia de una enfermedad para justificar la exclusión del riesgo y negar la cobertura y reconocimiento implícito del derecho acobertura del siniestro o al pago, por vía de reembolso, de los gastos en los cuales haya podido incurrir como consecuencia de la terapia post-operatoria.
«…CONSIDERACIONES PARA DECIDIR
Corresponde a esta Sala emitir pronunciamiento en relación a la apelación interpuesta por los abogados Rafael Badell Madrid, Álvaro Badell Madrid, Nicolás Badell Benítez y María Gabriela Medina D’ Alessio, actuando con el carácter de apoderados judiciales de la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., contra la Sentencia Nº 2010-01282, dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en fecha 5 de octubre de 2010, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto contra la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por el Presidente del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy denominado Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
Previo a la decisión que deba recaer en la presente causa, estima esta Alzada necesario precisar en el caso de autos que estamos ante un conflicto de intereses surgido con motivo de la ejecución del “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”, signado con el N° 50-10-48648, de fecha 24 de mayo de 2004, celebrado entre la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A. y la empresa Industrias Khorsandi Enterprise, C.A., al cual se encontraba afiliada la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros según consta en la “Solicitud de Afiliación al Servicio de Asistencia Médica”, identificada con el N° 0184740, de fecha 27 de julio de 2004.
Contrato de Servicios de Asistencia Médica inserto dentro de los llamados “Planes de Salud Médica Prepagada”, entendida la medicina prepagada de forma general, como el contrato de prestación de servicios de asistencia médica que ofrece dar cobertura a los riesgos derivados de las afecciones de salud que pudieran sufrir sus afiliados o contratantes, en contraprestación de un pago fijado por la sociedad mercantil prestadora del servicio y al cual por disposición expresa del artículo 5, Aparte Único del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario, de fecha 12 de noviembre de 2001, le son aplicables las disposiciones del contrato de seguros:
“Definición
Artículo 5°. El Contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa se seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los regule”. (Negrillas de esta Sala).
Igualmente, dada su naturaleza de contrato de prestación de servicios, el mismo está sujeto a las disposiciones de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 37.930 de 4 de mayo de 2004, aplicable ratione temporis, la cual en su artículo 3 preceptúa:
“Ámbito de aplicación
Artículo 3: Quedan sujetos a las disposiciones de la presente Ley, todos los actos jurídicos celebrados entre proveedores de bienes y servicios y consumidores y usuarios, relativos a la adquisición y arrendamiento de bienes, a la contratación de servicios públicos o privados y cualquier otro negocio jurídico de interés económico para las partes”.
Establecido el marco legal regulatorio de la relación contractual, pasa la Sala a analizar el caso bajo estudio conforme a las disposiciones del citado Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro y de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario, aplicable ratione temporis, a cuyos fines observa lo siguiente:
Denuncia la representación judicial de la recurrente en su escrito de fundamentación de la apelación ejercida, que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo al decidir, presuntamente incurrió en el vicio de error de juzgamiento, por las razones siguientes:
1) Error de juzgamiento por errónea interpretación de los hechos al haber establecido el fallo apelado que “…SANITAS no demostró la preexistencia de la enfermedad de la denunciante, que dio lugar a la improcedencia del servicio reclamado”.
Alegó la parte apelante que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo interpretó erróneamente los hechos, al considerar que “…SANITAS no fue capaz de demostrar la preexistencia de la enfermedad, supuesto de hecho falso, pues del expediente administrativo que se sustanció en dicho Instituto como en el proceso judicial, se evidenció que SANITAS siempre demostró la preexistencia de la enfermedad sufrida por la denunciante, dando lugar a la eximente de prestación del servicio conforme a lo previsto en el contrato de asistencia médica”.
Por su parte, la mencionada Corte al decidir sostuvo que “… en la presente causa fue verificado el incumplimiento en que incurrió la sociedad mercantil recurrente, en virtud de no haber demostrado la preexistencia de la patología aquí alegada, lo cual hace patente la obligación que tenía Sanitas Venezuela, S.A., de cubrir el tratamiento de radioterapia prescrito por un especialista adscrito a dicha sociedad mercantil”. (Sic).
Precisada la primera denuncia formulada, cabe destacar, en cuanto al vicio de error de juzgamiento denunciado por la recurrente, que esta Sala, ha sostenido lo siguiente:
“…Al respecto, resulta menester acotar que de acuerdo a pacífica y reiterada jurisprudencia de esta Sala, el vicio de suposición falsa en las decisiones judiciales se configura, por una parte, cuando el Juez, al dictar un determinado fallo, fundamenta su decisión en hechos inexistentes, falsos o que no guardan la debida vinculación con el o los asuntos objeto de decisión, verificándose de esta forma el denominado falso supuesto de hecho…”. (Vid. Sentencias números 00183 y 0039 de fechas 14 de febrero de 2008 y 20 de enero de 2010, respectivamente).
Dicho lo anterior, respecto a la noción de preexistencia la Sala observa que el artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, establece la preexistencia en los términos siguientes:
“Preexistencia
Artículo 116. Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario. Salvo pacto en contrario los contratos de seguros no cubren las enfermedades preexistentes.
Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente”. (Negrillas de esta Sala).
Conforme a la norma antes transcrita, la enfermedad preexistente, es aquella respecto a la cual pueda comprobarse que ha sido adquirida antes de la celebración del contrato de servicios de asistencia médica o de seguro; y que es del conocimiento del tomador, asegurado o beneficiario de dicho contrato, acotándose que “enfermedad”, de manera general, debe ser entendida como toda alteración de la salud, certificada por un médico autorizado para el ejercicio de la medicina en nuestro país.
Igualmente, establece la norma que cuando una de las referidas empresas alegue la preexistencia de una enfermedad, esta deberá probarlo, carga de la prueba que encuentra asidero jurídico en el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil, conforme al cual:
“Artículo 506.- Las partes tienen la carga de probar sus respectivas afirmaciones de hecho. Quien pida la ejecución de una obligación debe probarla, y quien pretenda que ha sido liberado de ella, debe por su parte probar el pago o el hecho extintivo de la obligación. Los hechos notorios no son objeto de prueba”. (Negrillas de esta Sala).
El asegurado o beneficiario por su parte y de ser el caso, queda obligado a someterse a los exámenes médicos necesarios.
Asimismo, respecto a la aludida preexistencia de la enfermedad, esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse al considerar que si una empresa de seguros arguye la preexistencia de una enfermedad o padecimiento, por una parte, deberá probar tal circunstancia, por lo cual el asegurado está obligado a someterse a los exámenes que le sean solicitados por la empresa y, en caso de duda, se considerará que la enfermedad no es preexistente; pero, en caso de probarlo, adicionalmente la aseguradora deberá demostrar que la enfermedad era conocida por el asegurado, criterio reiterado en sentencias Nros 00035 de fecha 17 de enero de 2007, 01001 de fecha 21 de julio de 2011 y 01166 de fecha 21 de septiembre de 2011.
De manera pues que es criterio sentado por la Sala que las empresas prestadoras de servicios de asistencia médica y las compañías de seguros que pretendan valerse legítimamente de las excepciones de pago estipuladas en las cláusulas de exclusiones de riesgo, deberán someter al solicitante de la cobertura a exámenes médicos previos a la suscripción del respectivo contrato. Estos exámenes médicos responden al principio de razonabilidad, conforme al art. 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros.
En ausencia de tales exámenes médicos previos, tanto las prestadoras de servicios de asistencia médica como las aseguradoras, a los fines de determinar la preexistencia de enfermedades, dispondrán de la declaración efectuada por el solicitante, contenida en la demanda de afiliación al servicio de asistencia médica o en el contrato de seguro, constituyendo tal declaración una de las obligaciones a cargo del tomador, asegurado o beneficiario de dichos contratos, de conformidad con lo establecido en el artículo 20, numeral 1 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro.
En conexión con lo anterior, la Sala observa que en el mencionado “Contrato de Servicios de Asistencia Médica”, cuya copia simple cursa a los folios 75 al 78 del expediente judicial, se establece una cláusula de exclusión de servicios, cuyo tenor es el siguiente:
“CLÁUSULA CUARTA.- EXCLUSIONES O LIMITACIONES CONTRACTUALES:
1. SANITAS, excluye expresamente la prestación de servicios en los siguientes casos:
(…)
1.3. Enfermedades o malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como aquellas que puedan derivarse de éstas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecución del Contrato, sobre bases científicas sólidas. EL CONTRATANTE en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y/o cada uno de éstos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de medicamentos u otros agentes externos. Expresándolo así, la afección se tendrá como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas. En caso de preexistencias, SANITAS se reserva el derecho de aceptar o de negar el ingreso del usuario en cuestión o del grupo de usuarios, y aceptándolo se entenderá incorporada al Contrato la Cláusula de EXENCIÓN para SANITAS en cuanto a la prestación de servicios relativos a la preexistencia o afecciones derivadas de la misma, respecto de las declaradas y de las que se llegaren a determinar con posterioridad. En anexo que forma parte integral del Contrato, se incluyen las preexistencias y demás exclusiones de cada usuario en particular, identificadas inicialmente, sin perjuicio de su actualización con las que se identifiquen sobre bases científicas sólidas durante la ejecución del Contrato (…)”.
Respecto a la cláusula de exclusión de prestación de servicios (o de riesgo en términos de seguros) antes transcrita, alegada por la empresa Sanitas de Venezuela, S.A., a fin de considerar como preexistente la enfermedad padecida por la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros y rechazar la cobertura del tratamiento de radioterapia requerido por ésta como terapia post-operatoria, la Sala estima necesario hacer las precisiones siguientes:
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, “los contratos de seguros se redactarán en forma clara y precisa”, tal disposición impone tanto al asegurador como a las prestadoras de servicios de asistencia médica la obligación de redactar tanto el riesgo cubierto como las exclusiones del mismo, no sólo de manera clara y precisa, sino además entiende la Sala que la misma debe ser formal, es decir, que la voluntad de las partes quede plasmada de manera explícita, exenta de equívocos y de ambigüedades; limitada en sentido de su precisión; que su alcance quede bien delimitado y circunscrito, de forma tal que permita al tomador, asegurado o beneficiario bien sea del contrato de prestación de servicios de asistencia médica o del contrato de seguro, tener conocimiento claro y preciso tanto del alcance de la cobertura como de las exclusiones directas o indirectas que pudieran serle opuestas, evitando con esto las imprecisiones acerca del riesgo garantizado y las posibles causales de exclusión del mismo; esto en razón de que el asegurado o beneficiario se encuentra en una doble situación de debilidad: i) débil jurídico respecto de su prestador de servicios de asistencia médica o de su asegurador, ya que siendo, como lo son, el contrato de prestación de servicios de asistencia médica y el contrato de seguro, contratos de adhesión (Véase conceptualización en el artículo 81 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004), es el prestador del servicio de asistencia médica o el asegurador quienes establecen las condiciones generales de éstos y en consecuencia formulan según sus criterios, las condiciones de la garantía ofrecida al público en general; y ii) débil técnico, en razón de no tener el beneficiario (afiliado al contrato de prestación de servicios) o el asegurado los conocimientos de la técnica del seguro necesarios para precisar exactamente el contenido y alcance del riesgo cubierto por el contrato, así como de las exclusiones en él contenidas, circunstancias éstas que adicionadas a la condición de recolectoras del ahorro público de las aseguradoras y las prestadoras de servicios de asistencia médica, bajo la figura de medicina prepagada, justifican la tutela que ejerce el Estado sobre dichas actividades.
En efecto, el artículo 3 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004, antes ya transcrito, sujeta a dicha Ley, las empresas prestadoras de servicios y el artículo 1 de la Ley de la Actividad Aseguradora (publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 5.990 Extraordinario, del 29 de julio de 2010) somete específicamente a las aseguradoras y a las empresas prestadoras de servicios de medicina prepagada al ámbito de aplicación de ésta última en los términos siguientes:
“Objeto y ámbito de aplicación
Artículo 1: El objeto de la presente Ley es establecer el marco normativo para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento de la actividad aseguradora, a fin de
Garantizar los procesos de transformación socioeconómico que promueve el Estado, en tutela del interés general representado por los derechos y garantías de los tomadores, asegurados y beneficiarios de los contratos de seguros, de reaseguros, los contratantes de los servicios de medicina prepagada y de los asociados de las cooperativas que realicen actividad aseguradora de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica del Sistema Financiero Nacional.
Esta Ley se aplica a toda la actividad aseguradora desarrollada en el territorio de la República, o materializada en el extranjero, que tenga relación con riesgos o personas situados en ésta, realizada por los sujetos regulados, definidos en esta Ley, y por todas aquellas personas naturales o jurídicas que desarrollen operaciones y negocios jurídicos calificados como actividad aseguradora, de prestadores de servicio de medicina prepagada, así como a las personas que representan el interés general objeto del presente marco normativo. (Negrillas de la Sala).
De allí que el legislador patrio, en el precitado artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y en el artículo 82 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004, imponga la obligación de redactar los contratos de seguros y los contratos de adhesión en forma clara y precisa, comprensible para el consumidor, destacándose de modo especial las cláusulas que contengan la cobertura básica (riesgo amparado) y las exclusiones de ésta.
Mandato legislativo que lleva a esta Sala a concluir que tanto la garantía de prestación del servicio (riesgo cubierto) como las causales de exclusión de dicha prestación, deben ser formales, en el sentido arriba expuesto, no equívocas, bien que estén contenidas en las condiciones generales de los contratos de seguros o en los de prestación de servicios de asistencia médica o bien sean establecidas en las condiciones particulares de dichos contratos. Insistiéndose en que las estipulaciones contractuales que contengan las mismas deberán redactarse de modo especial, entiéndase en letras destacadas. Tal como lo ordenan el aludido artículo 9 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y el Último Aparte del artículo 82 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004.
Estableciendo como criterio de la Sala Político-Administrativa, que las cláusulas de exclusiones de prestación de servicios o de riesgo que no llenen estos requisitos deben ser reputadas como nulas y en cualquier caso, interpretadas a favor del asegurado o beneficiario de la garantía, en atención a lo preceptuado en el artículo 4, numeral 4 en concordancia con el artículo 2 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y en el artículo 87 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004. Así se decide.
Fijado el criterio anterior, la Sala observa, en relación a las copias simples de los “informes médicos” promovidos por la recurrente a objeto de probar el hecho de la preexistencia de la enfermedad, que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, en el cuerpo de la sentencia apelada, afirmó:
“Estima importante acotar esta Corte, a los fines de establecer con precisión si el alegato de enfermedad preexistente fue probado en el respectivo procedimiento en vía administrativa y a tal efecto se evidencia que:
• En fecha 19 de mayo de 2005 la Dra. Antonieta Villani, en su carácter de Médico Radiólogo, determinó de un examen médico que la ciudadana denunciante que “La glándula hipofisaria muestra aumento de su tamaño, y su diámetro céfalo caudal es de 12mms con diámetro transversal de 18 mms, el tallo pituitario se muestra central y el resto de los elementos del bi-encéfalo no se reconocen afectados.” (Vid. Folio 65 del expediente administrativo).
• En fecha 18 de julio de 2005, la Dra. Ana María Alvarez de Endara, a través de una carta explicativa señaló que realizados a la ciudadana denunciante “(…) confirman un exceso de Hormona del Crecimiento y Prolactina además de elevados niveles de calcio sérico. (…) La RMN de glándula Hipófisis demostró un agradamiento de ella con el Dx de Adenoma Hipofisario así como el gammagrama de glándulas Paratiroides imagen compatible con hiperplasia o adenoma. Se refiere Neurocirugía para resolución de su cuadro hipofisario.” (Vid. Folio 68 del expediente administrativo).
• En fecha 18 de agosto de 2005, el Dr. Saúl Krivoy, mediante informe médico, diagnostico que “La resonancia Magnética de Cráneo reporta agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de hormona de crecimiento.” (Vid. Folio 66 del expediente administrativo).
Siendo las cosas así, aprecia esta Corte que de ninguna forma se prueban de los diagnósticos realizados por los distintos profesionales de la medicina que cursan a los autos, estimación del tiempo en que se origino la enfermedad, adicionalmente, no se establece ciertamente la forma de desarrollo de dicha patología, pudiendo existir factores que coadyuven a su aceleración o retrasen la misma, que no fueron explanados por los informes médicos referidos, y que pudieran igualmente incidir en la determinación del tiempo de evolución de dicha patología, y en consecuencia de la preexistencia de la misma, razón por la cual las pruebas consignadas no pueden constituir prueba fehaciente de que dicha patología era preexistente al momento de afiliarse al “contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica” tal como lo alega la sociedad mercantil recurrente”. (Sic).
Observando la Sala, en relación a los referidos “informes médicos” lo siguiente:
1.- Informe de fecha 8 de abril de 2005, emitido por el Laboratorio Clínico del Centro Médico Docente la Trinidad, sin firma, que el mismo se refiere a “Pruebas Especiales” realizadas a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, sin establecer conclusiones acerca de los resultados arrojados por dichas pruebas.
2.- Informe médico de fecha 19 de mayo de 2005, suscrito por la doctora Antonieta Villani, en su condición de médico radiólogo, que ésta emitió la conclusión siguiente: “1. L.O.E INTRA-SELAR TIPO ADENOMA, CON AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA GLANDULA HIPOFISIARIA. 2. LLAMA LA ATENCIÓN LA ASIMETRÍA VENTRICULAR CON DILATACIÓN DEL CUERNO OCCIPITAL DEL LADO IZQUIERDO. RESTO SIN ALTERACIONES”. (Sic) (Mayúsculas del texto original).
3.- Informe médico de fecha 18 de julio de 2005, suscrito por la doctora Ana María Álvarez de Endara, en su condición de médico endocrinólogo, que ésta deja constancia de que: “Se trata de una paciente con signos y síntomas compatibles con Acromegalia. Los exámenes de laboratorio confirman un exceso de Hormona del Crecimiento y Prolactina además de elevados niveles de calcio sérico. Se estudió por sospecha de Neoplasia Endocrina Múltiple I y reveló valores altos de Parathormona en dos oportunidades (no correspondientes con los de calcio). La RMN de glándula Hipófisis demostró un agrandamiento de ella con el Dx de Adenoma Hipofisario así como el gammagrama de glándulas Paratiroides imagen compatible con hiperplasia o adenoma. Se refiere a Neurocirugía para resolución de su cuadro hipofisario”. (Sic).
4.- Informe médico de fecha 18 de agosto de 2005, suscrito por el doctor Saúl Krivoy, en su condición de médico neurocirujano, que éste deja constancia de lo siguiente: “Paciente femenina de 50 años de edad quien fue atendida en primera consulta el día 30 de mayo de 2005, presentando cuadro cefalea, deformidad craneofacial y manos y alteraciones endocrinológicas. La resonancia Magnética de Cráneo reporta agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de horma (sic) de crecimiento. Se recomienda tratamiento quirúrgico mediante una craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de la lesión”. (Sic).
5.- Informe médico de fecha 12 de septiembre de 2005, suscrito por el mismo doctor Saúl Krivoy, en su condición de médico neurocirujano, quien dejó constancia de que se trata de una “Paciente femenina de 50 años de edad quien fue atendida por esta consulta por presentar cuadro de cefaleas, deformidad cráneo facial y manos y alteraciones endocrinológicas. La resonancia magnética de columna lumboa sacra mostró agrandamiento de la silla turca y región hipofisaria correspondiente a un adenoma productor de hormona del crecimiento. Es intervenida quirúrgicamente el 09-09-05 practicándosele Craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de LOE Hipofisiario mediante microcirugía y bajo Intensificador de imagen. Egresa con indicación de reposo por cuatro semanas y control médico post-operatorio”. (Sic).
De la lectura de las copias simples de los “informes médicos” promovidos y evacuados se desprende con meridiana claridad que los mismos no acreditan el hecho afirmado por la recurrente acerca de la preexistencia de la enfermedad, sino que dejan constancia de los exámenes practicados a la paciente, el perfil de ésta, así como de la existencia de “alteraciones en la región hipofisaria” y de un “adenoma”, pero en modo alguno precisan temporalmente (en el sentido de fechas) el inicio de la enfermedad, su alcance y su evolución.
Corolario de lo anterior, es la coincidencia de esta Sala con la interpretación realizada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, en cuanto a que visto el contenido de los “informes médicos” promovidos por la recurrente, los mismos “…no pueden constituir prueba fehaciente de que [la] patología [padecida por la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros] era preexistente al momento de afiliarse al ‘contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica’ tal como lo alega la sociedad mercantil recurrente”. Así se establece
De manera pues, que al no constar en autos que la recurrente haya probado el hecho de la preexistencia de la enfermedad conforme a lo previsto en el ya transcrito artículo 116 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros, bien sea de manera directa o a través de las copias simples de los informes médicos promovidos y evacuados; ni tampoco que haya probado el hecho de que la beneficiaria de la prestación del servicio, tuviera conocimiento de tal preexistencia al momento de su afiliación al “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”, la Sala concluye que la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo -contrariamente a lo afirmado por la recurrente- no incurrió en error de juzgamiento por errónea interpretación de los hechos, al establecer que la empresa recurrente no logró demostrar el hecho de la preexistencia de la enfermedad a la fecha de suscripción del “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica”. Así se decide.
Acotándose que no basta con que las prestadoras de servicios de asistencia médica y aseguradoras aleguen la preexistencia de una enfermedad para justificar la exclusión del riesgo y negar la cobertura del mismo, sino que resulta indispensable, que previo a la suscripción del contrato, tales empresas ordenen la práctica de exámenes médicos a sus usuarios, a los fines de determinar la existencia o no de alguna patología por parte de los solicitantes del servicio o de la cobertura; o que éstos antes de suscribir el contrato en el formulario de solicitud declaren la existencia de una determinada enfermedad. En este último supuesto, si el solicitante obvia tal información y se establece de manera cierta a posteriori la preexistencia, a juicio de la Sala lo procedente es oponer una causal de nulidad del contrato y no la exclusión del riesgo, en aplicación de lo establecido en el artículo 23 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro (falsedades y reticencias). Así se establece.
2) Error de juzgamiento por errónea interpretación de los hechos al haber determinado el fallo apelado que “…SANITAS incumplió con sus obligaciones legales y contractuales por el hecho de que se negó injustificadamente al tratamiento de radioterapia, cuando lo cierto es que SANITAS siempre justificó la improcedencia de la cobertura requerida, con fundamento en el contrato de asistencia médica aceptado por la denunciante.”.
Asimismo, señalaron que: “La sentencia apelada consideró que SANITAS negó injustificadamente el tratamiento de radioterapia requerido por la denunciante, porque dicha preexistencia no quedó debidamente demostrada, pese a que el contrato de asistencia médica claramente establece la exclusión de los procedimientos requeridos para el tratamiento de enfermedades preexistentes.”.
Al respecto, la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en el fallo apelado determinó que “… ha quedado suficientemente demostrado que SANITAS DE VENEZUELA sí incumplió sus obligaciones legales y contractuales (…) en el entendido que se negó injustificadamente al tratamiento de radioterapia (…), alegando que la ciudadana denunciante sufría de una enfermedad preexistente denominada ‘Adenoma’, preexistencia que no fue capaz la sociedad mercantil recurrente de demostrar, por lo que se verificó el incumplimiento de las obligaciones convencionales contraídas con el Contrato de Prestación de Servicio de Asistencia Médica. Así se declara”.
En este punto cabe precisar, que la representación judicial de la recurrente aceptó que la enfermedad padecida por la denunciante ameritó que se le practicara una intervención quirúrgica denominada “Craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de lesión”, la cual fue objeto de cobertura por parte de esa empresa prestadora de servicios de asistencia médica, a su decir, “…por razones de urgencia y en virtud de dudas razonables…”. No obstante, advirtieron que “…con posterioridad y sobre bases científicas sólidas, se determinó que el padecimiento que fue objeto de cobertura era preexistente…”, siendo esta última la razón fundamental de su negativa a dar cobertura al tratamiento de radioterapia que posteriormente fue requerido por la denunciante, en razón de la misma enfermedad que le aquejaba.
Afirmación de la recurrente, respecto a la práctica de la intervención quirúrgica y la efectiva prestación del servicio, que lleva a la Sala a sentar como criterio, que al haber otorgado Sanitas Venezuela, C.A., cobertura a la intervención quirúrgica practicada a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, denominada “Craniectomía vía trans-esfenoidal con remoción de lesión” (riesgo amparado), se configuró la aceptación de la prestación del servicio o del riesgo cubierto por el contrato, por tanto, no es oponible causal de exclusión alguna respecto del mismo o el rechazo del servicio garantizado, razonamiento éste que encuentra fundamento en los artículos 4 y 6 del Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguros y 86 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004, en concordancia con el artículo 1.160 del Código Civil, conforme a los cuales esta clase de contratos deben ser interpretados a favor del asegurado, del consumidor y del usuario, además de que se presumen celebrados y ejecutados de buena fe. Así se decide.
Consecuencia de la aceptación de la prestación del servicio por parte de la prestadora del mismo, es que la beneficiaria del contrato no estaba obligada a agotar el procedimiento de autorización previo al acto médico, tal como lo pretende la prestadora del servicio. Así se decide.
Posición de la Sala coincidente con lo afirmado por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo al determinar que la Administración no incurrió en el vicio de falso supuesto de hecho por errónea interpretación del “procedimiento de pago”, por cuanto “…la ciudadana denunciante previamente identificadas en autos, fue autorizada previamente por la sociedad mercantil recurrente, a la cobertura del tratamiento de la patología denominada ‘Adenoma’, el cual en principio consistió en una intervención quirúrgica y luego continuó con la aplicación del tratamiento complementario de radioterapia externa, de lo cual se deriva la ausencia de obligación de la ciudadana denunciante, de solicitar nuevamente la autorización establecida en la cláusula 2 numeral 10 del contrato suscrito por las partes supra señaladas…”. (Negrillas del original).
Establecida la inexistencia en el expediente de la prueba del hecho de la preexistencia de la enfermedad, mediante la cual se pueda verificar si la denunciante padecía con anterioridad a su afiliación en fecha 1° de agosto de 2004, al “Contrato Colectivo de Servicios de Asistencia Médica” signado con el N° 50-10-48648 de fecha 24 de mayo de 2004, la enfermedad por la cual debió ser intervenida quirúrgicamente; así como la aceptación del servicio, por parte de la prestadora del mismo al haberle dado cobertura a la intervención quirúrgica; y la improcedencia de la obligación de la beneficiaria de la prestación del servicio, de agotar el procedimiento autorizatorio previo para realizarse el tratamiento de radioterapia, debe la Sala concluir, al igual que lo hace la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo en que Sanitas de Venezuela, S.A., incumplió el Contrato de Prestación de Servicios de Asistencia Médica distinguido con el N° 50-10-48648 de fecha 24 de mayo de 2004, al haber rechazado la cobertura del tratamiento de radioterapia ordenado a la ciudadana Marcela Maldonado Ontiveros, afiliada al mismo, siendo que dicho tratamiento post-operatorio era consecuencia de la referida intervención quirúrgica, incurriendo así en una prestación ineficiente del servicio (artículo 18 de la Ley de Protección al Consumidor y al Usuario de 2004), sancionable conforme al artículo 92 eiusdem. Así se decide.
Con fundamento en lo anterior, esta Sala concluye que en el caso de autos no hubo error de juzgamiento por errónea interpretación de los hechos por parte del Tribunal a quo, al haber considerado que la recurrente “…incumplió con sus obligaciones legales y contractuales (…)”. Así se decide.
Desestimados como han sido los vicios denunciados por la representación judicial de la empresa recurrente en relación al presunto error de juzgamiento en el cual habría incurrido la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, debe la Sala declarar sin lugar el recurso de apelación ejercido contra el fallo dictado por la referida Corte en fecha 5 de octubre de 2010; en consecuencia, se confirma la decisión antes mencionada y queda firme el acto administrativo contenido en la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por Presidente del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), -hoy denominado Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS)- Así se declara.
Declarado sin lugar el recurso de apelación ejercido en el caso de autos y en consecuencia, confirmado el fallo proferido por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, con lo cual queda reconocido implícitamente el derecho de la denunciante a la cobertura del siniestro o al pago, por vía de reembolso, de los gastos en los cuales haya podido incurrir como consecuencia de la terapia post-operatoria, debe la Sala con fundamento en el artículo 2 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, conforme al cual Venezuela se constituye en un “Estado democrático y social de Derecho y de Justicia”, en concordancia con el artículo 3 eiusdem y con los artículos 1, 7, numeral 17, 129 y 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora (publicada en Gaceta Oficial N° 5.990 Extraordinario, de fecha 29 de julio de 2010), ordenar al Superintendente de la Actividad Aseguradora que oficie a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., a los fines de que esta remita informe a dicho órgano de control, acerca del cumplimiento de la obligación establecida en el mencionado artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora, el cual a la letra reza lo siguiente:
Artículo 130: Los tomadores, asegurados o beneficiarios de los seguros y los contratantes de planes o servicios de salud de medicina prepagada, tienen derecho a recibir la indemnización que le corresponda, en un lapso que no exceda de treinta días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que se haya entregado el último recaudo o del informe de ajuste de pérdidas, si fuese el caso. En consecuencia, las empresas de seguros o de medicina prepagada estarán obligadas a hacer efectivas las indemnizaciones antes del vencimiento del referido lapso, so pena de incurrir en responsabilidad administrativa por retardo en el cumplimiento de sus obligaciones.
Igualmente tienen derecho a ser notificados por escrito dentro del lapso antes señalado, de las causas de hecho y de derecho que justifican el rechazo, total o parcial, de la indemnización exigida. El incumplimiento de la obligación aquí descrita, por parte de los sujetos regulados, generará la correspondiente responsabilidad administrativa por rechazo genérico.
Se entiende que las empresas de seguros o de medicina prepagada han eludido el cumplimiento de sus obligaciones cuando exista falta de pago o ausencia de respuesta ante la solicitud de pago de las coberturas previstas en una determinada póliza; cuando utilicen artificios para no asumir su responsabilidad.
Lo dispuesto en el presente artículo aplicará igualmente en los casos de fianzas emitidas por empresas de seguros autorizadas para ello.
En los casos de rechazo o elusión los sujetos regulados a que se refiere este artículo, tienen la obligación de probar la improcedencia del reclamo.
Recibido el informe correspondiente de parte de la referida sociedad prestadora de servicios de asistencia médica, el Superintendente enviará a la Sala copia certificada del mismo, así como una exposición sucinta de las acciones de control practicadas, a los fines de hacer efectivo el derecho reconocido por la ley a la beneficiaria. Todo en razón del interés general representado “… por los derechos y garantías de los tomadores, asegurados y beneficiarios de los contratos de seguros, de reaseguros, los contratantes de los servicios de medicina prepagada….”, cuya tutela reposa en cabeza de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, según lo preceptuado en el también antes mencionado artículo 1 de la Ley de la Actividad Aseguradora. Así se decide.
V
DECISIÓN
Atendiendo a las consideraciones que anteceden, esta Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, declara:
1.- SIN LUGAR el recurso de apelación ejercido por la representación judicial de la sociedad mercantil SANITAS VENEZUELA, S.A., contra la Sentencia N° 2010-01282 de fecha 5 de octubre de 2010, dictada por la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo, mediante la cual declaró sin lugar el recurso contencioso administrativo de nulidad interpuesto por dicha sociedad mercantil contra la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por el Presidente del INSTITUTO PARA LA DEFENSA Y EDUCACIÓN DEL CONSUMIDOR Y DEL USUARIO (INDECU), hoy Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS), mediante la cual se declaró sin lugar el recurso de reconsideración ejercido contra el acto administrativo S/N de fecha 10 de julio de 2006, que impuso sanción de multa a la empresa recurrente por la cantidad de mil unidades tributarias (1.000 U.T.), equivalentes para la fecha a treinta y tres mil seiscientos bolívares (Bs. 33.600,00), debido a la transgresión de los artículos 18 y 92 de la entonces vigente Ley de Protección al Consumidor y al Usuario.
2.- CONFIRMA el fallo apelado.
3.- FIRME el acto administrativo contenido en la Resolución S/N de fecha 9 de octubre de 2007, dictada por Presidente del Instituto para la Defensa y Educación del Consumidor y del Usuario (INDECU), hoy denominado Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (INDEPABIS).
4.-ORDENA al Superintendente de la Actividad Aseguradora que oficie a la sociedad mercantil Sanitas Venezuela, S.A., a los fines de que esta remita informe acerca del cumplimiento de la obligación establecida en el artículo 130 de la Ley de la Actividad Aseguradora y que una vez recibido dicho informe, envíe a esta Sala copia certificada del mismo, así como una exposición sucinta de las acciones de control practicadas, a los fines de hacer efectivo el derecho reconocido por la ley a la beneficiaria.
Publíquese y regístrese. Devuélvase el expediente a la Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo. Cúmplase lo ordenado.
Dada, firmada y sellada en el Salón de Despacho de la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia, en Caracas, a los siete (07) días del mes de marzo del año dos mil doce (2012). Años 201º de la Independencia y 153º de la Federación….»
Magistrada Ponente: TRINA OMAIRA ZURITA
7/3/2012
Exp. Nº 2011-0705
http://www.tsj.gov.ve/decisiones/spa/Marzo/00195-8312-2012-2011-0705.html